告訴状、告発状の作成、刑事事件のトラブル相談  行政書士高田事務所・内容証明研究会
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告訴状(告発状)のサンプル・作成上の注意点

  1. 告訴状(告発状)のサンプル
  2. 作成上の注意点

告訴状(告発状)のサンプル


告訴状

平成22年10月20日

茅ヶ崎警察署長 殿

告訴人 山田 太郎 印

告訴人

住居  茅ヶ崎市南湖○−○−○
職業  八百屋店主
氏名  山田 太郎
昭和○年○月○日生
電話  0467-○○-○○○○
FAX  0467-○○-○○○○

被告訴人

住居  茅ヶ崎市若松町○−○
職業  電気工事士
氏名  川上 二郎

 第1  告訴の趣旨

被告人の下記所為は、刑法第204条(傷害罪)に該当すると考えるので、被告訴人の厳重な処罰を求めるため告訴します。

 第2  告訴事実

被告訴人は    年  月  日 午後  時  分頃、茅ヶ崎市十間坂○−○付近の路上において、告訴人に対し、交通の邪魔だなどと因縁をつけ、こぶしで顔面2回とみぞおちに1回殴打し、その結果告訴人に対し加療約2週間を要する傷害を負わせたものである。    

第3  立証方法

  • 医師丸山花子作成の診断書

第4  添付資料

  1. 前記診断書   1通 

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作成上の注意点

  • A4サイズ横書き
  • 告訴状作成年月日は和暦で記載
  • 告訴状の提出先は、検察・警察どちらでも選択できます。どちらに提出するのがよいか、こちらのページを参考に決めて下さい。また、どの地域で提出するかは、こちらのページを参考にしてください
  • 告訴人欄は署名・押印が必要です。記名ではいけません。
  • 会社が告訴人になる場合は、会社名の下に代表者の肩書と氏名を署名し、会社代表者印を押印します。
  • 被告訴人の氏名などが特定できない場合は、「不詳」と記載し、人物の外観的特徴を記載します。
  • 「所為」には不作為も包含しますので、行為より所為という言葉を使います。
  • 告訴事実は、サンプルは簡易に記載していますが、被害に至る背景、動機・きっかけ、被害後の事情、情状を詳細にわかりやすく記載しましょう。

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