支払督促の申立・・・異議申し立てしたい場合

　　　　　　　　異議申立書　　　　　　　　　

�@事件番号　平成○○年（ロ）第○○○○号　　　　受付印
�A債権者　　　有限会社○○　取締役　○○○○
�B債務者　　　株式会社　○○○○　代表取締役　○○○○

上記当事者間の督促事件について発せられた支払督促に対して、督促異議の申立をします。

�C平成○○年○月○日
�D債務者
　　 （氏名）　 株式会社○○○○　　代表取締役　○○○○　印
　　 （住所）　　　　〒○○○−○○○○
　　　　　　　　　　　○○○○○○○○○○○○
　 （電話番号）自宅　　○○−○○○○−○○○○
　　　　　　　　連絡先　○○○−○○○−○○○○
　　　　　　　　 ｆａｘ　　　○○−○○○○−○○○○
�E送達場所等の届出
　 債務者に対する書類の送達は、次の場所に宛てて行ってください。
　 □上記住所等
　 □勤務先　名称
　　　　　　　　 住所
　　　　　　　　 電話
　 □その他の場所（債務者との関係　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　 住所
　　　　　　　　 電話
　 □ 債務者に対する書類の送達は次の人に宛てて行ってください。
　　　　　　　　 氏名
�F○○○簡易裁判所御中

<書き方>
　 あなたが書くのは�@〜�Fの事柄です。
�@は、支払督促の冒頭部分(支払督促という標題の左側)に書いてある事件番号です。
�Aは、支払督促中の「当事者の表示」というところに書いてある債権者名です。
�Bと�Dは、あなたの氏名です。�Dの末尾にあなたの印鑑を押し、住所と電話番号（あればＦＡＸ）を書いてください。（会社の場合は会社名及び代表者名を書いてください。）
�Cは、この申立をする日です。
�Eは、送達を受けるべき場所の届出及び送達受取人の届出であり、この届出をする際は該当する□の中に「レ」印をつけ、必ず書いてください。
�Fは、支払督促を発した裁判所書記官の所属する簡易裁判所の名称です。なお、分割支払の話合いを希望するのであれば、同封の注意書をよく読んだ上で、下の□の中に「レ」印をつけてください。異議申し立ての理由を具体的に書きたいときは、下の□の中に、「レ」印をつけ、別の用紙を添付して、�Dで使った印鑑でこの申立書と割印をしてください。

□　分割支払を希望します（１ヶ月　金　　　　　円宛）
□　別紙のとおり