支払督促の申立書の作り方

　　　　　　　　支払督促申立書　　　　　　　　　　印

事件名　　　○○○○請求事件
当事者の表示　別紙当事者目録記載のとおり
請求の趣旨及び原因　 別紙請求の趣旨及び原因記載のとおり

　　債務者　　は、債権者に対し、○○○○請求の趣旨記載の金額を払え、との支払督促を求める。

申立手続費用　　　　　　　　　金　１２９３０円
　　 （内訳）
　　　　　 申立手数料　　　　　　　　　　９０００円
　　　　　 資格証明手数料　　　　　　　２０００円
　　　　　 支払督促発付通知費用　　　　８０円
　　　　　 支払督促正本送達費用　　１０５０円
　　　　　 申立書作成・提出費用　　　　８００円

申立年月日　　平成○○年○月○日

申立人（債権者）　　有限会社●●　取締役　●●●●印

申立先　　　　　　　　○○○簡易裁判所　裁判所書記官　殿

申立の価額　　　　　　　　　円
　 収入印紙　　　　　　　　　　　円　　　　収入印紙を貼るところ
　 郵便切手　　　　　　　　　　　円　
　 添付書類　資格証明書　　通

　　　　　　　　当事者目録　　　　　　　印

　（住所）　　　　〒○○○−○○○○
　　　　　　　　　　　○○○○○○○○○○○○
　 （送達場所）　　○○○○○○○○○○○○
　 （氏名・商号）　債権者
　　　　　　　　　　 有限会社○○　　取締役　○○○○
　 （電話番号）　　○○−○○○○−○○○○
　 （ファックス番号） 　○○−○○○○−○○○○

　（住所）　　　　〒○○○−○○○○
　　　　　　　　　　　○○○○○○○○○○○○
　 （送達場所）　　○○○○○○○○○○○○
　 （氏名・商号）　債務者
　　　　　　　　　　 株式会社○○○○　　代表取締役　○○○○
　 （電話番号）　　○○−○○○○−○○○○
　 （ファックス番号） 　○○−○○○○−○○○○

　　　　　　　　請求の趣旨・原因　　　　　　　　　　印

１．金　２００万　円
２．上記金額　２００万　円　に対する
　　　□平成　　　年　　月　　日
　　　■支払督促送達の日の翌日
　　　 から、完済まで年　６　パーセントの割合による遅延損害金
３．金　１２９３０　円（申立手続費用）

　　　　　　　　請求の原因

1. 債権者と債務者は、平成○○年○月○日、△△契約を締結し、債権者は債務者に金２００万円を預けた。
2. 上記契約が解除された場合には、上記金員は債権者へ返還されると決められている
3. 約定された利息はない
4. 　　　　　↑
5. 　（時系列に債権者と債務者のやりとりとわかりやすく記載すること）
6. 　　　　　↓
7. 　　　　　↓
8. よって、債務残額は金２００万円である