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示談書の書き方(物損事故)

傷害や死亡を伴わない物損事故の場合の示談書作成例です。

示談書の書き方(物損事故)

物損事故の示談書作成例

被害者○○○○(以下、「甲」という。)と加害者□□□□(以下、「乙」という。)は、下記事故による甲所有の○○○○の破損に関する損害賠償について次の通り示談する。

【事故の表示】

事故発生日時

平成○○年○○月○○日 午後○○時○○分頃

事故発生場所

○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号(甲の自宅前)

事故車両

所有者・使用者氏名 □□□□

運転者指名 □□□□

車種  ○○○○

車両登録番号 ○○あ○○○○号

事故の内容

乙の運転する乗用車が県道○○号線を○○方面へ走行中、乙が脇見運転し、甲の自宅前の○○○○に衝突した。

【被害状況】

○○○○が破損

【示談の内容】

1)本件事故により甲が被った被害につき、乙は甲に対し、一切の損害賠償金として金○○○○円の支払義務があることを確認する。

損害賠償金の内訳

○○○○交換費用(商品代金・工事費) ○○○○円

2)乙は、上記損害賠償金を平成○○年○○月○○日までに甲の指定する下記口座に振り込んで支払う。

 銀行名 ○○銀行

 支店名 ○○支店

 口座の種類 普通預金

 口座名義人 ○○○○

 口座番号 ○○○○

上記に定めるほか、甲・乙間には何ら権利・義務のないことを確認し、今後裁判上、裁判外を問わず、一切の異議申立て、請求の申し立てをしないことを相互に確認する。

示談成立を証するため、本書二通を作成し、甲乙各自が署名押印の上、各自一通を保有する。

平成○○年○○月○○日

当事者(甲)

住所 ○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号

氏名 ○○○○  印

当事者(乙)

住所 ○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号

氏名 □□□□  印

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